Hace poco más de diez años no existía ningún fármaco eficaz contra el virus de la hepatitis B (VHB) y, ahora, disponemos de al menos cinco medicamentos que pueden usarse. A pesar de todo, sigue sin aparecer ningún régimen terapéutico que sea capaz de erradicar por completo la infección, algo que queda patente en dos nuevos ensayos clínicos publicados en 'The New England Journal of Medicine'.

La hepatitis B afecta a casi 400 millones de personas en todo el mundo y se estima en un millón el número de muertes anuales por esta infección. El tratamiento ideal consistiría en evitar los casos de inflamación sostenida del hígado (hepatitis crónica) que acaban siendo mortales por cirrosis, insuficiencia hepática o cáncer.

Para ello sería necesario erradicar, es decir, hacer desaparecer el VHB del organismo, algo que no es posible ya que este virus es capaz de 'esconderse' fuera del hígado y de integrar parte de su material genético en las células para pasar desapercibido y multiplicarse intermitentemente.

El antígeno e

La mayoría de los enfermos con hepatitis B crónica son antígeno e positivo, es decir, tienen este tipo de proteína viral en la sangre que indica que el virus se ha instalado de forma más o menos permanente en el organismo.

Existe, sin embargo, otro grupo más pequeño de hepatitis crónica en los que no se detecta antígeno e (seronegativa) cuyo pronóstico es especialmente sombrío con una muy mala respuesta a los medicamentos antivirales utilizados hasta ahora.

En los últimos años se están ensayando medicamentos, solos o combinados, para ambos tipos de inflamación sin que todavía se haya identificado la terapia que resuelva el problema. Dos nuevos estudios multicéntricos e internacionales vuelven a dejar patente este hecho.

En el primero de ellos se ensaya peginterferón y lamivudina en pacientes con hepatitis crónica B con antígeno e positivo. Los resultados favorecen al peginterferón solo o combinado con lamivudina sobre la lamivudina aislada. Sin embargo, tras un año de tratamiento el porcentaje de pacientes en los que desaparecía el antígeno, un signo de buen pronóstico, fue similar en los tres grupos.

En la segunda investigación se empleó un fármaco antiviral denominado adefovir para el tratamiento de pacientes con hepatitis crónica B con antígeno e negativo. La mitad de los sujetos seleccionados recibió este fármaco durante un año y la otra mitad un placebo. En un subgrupo de enfermos se continuó la terapia durante dos e incluso durante tres años.

Se consiguieron buenos porcentajes de respuesta al tratamiento pero al interrumpirlo, la enfermedad reapareció en la mayoría de los casos, algo que confirma la impresión existente de que no es posible erradicar completamente al VHB.

Una decisión individual

Por el momento, existen cinco fármacos aprobados en el tratamiento de la hepatitis B crónica. El interferón alfa y el peginterferón, este último de más cómoda administración, son agentes que actúan sobre el sistema de defensas del paciente para mejorar su ataque contra el virus.

La lamivudina, el adefovir y el entecavir son fármacos antivirales, algunos utilizados también para el tratamiento del sida, que atacan directamente al VHB.

En el editorial que acompaña a los trabajos comentados se hace hincapié en la ausencia por el momento de una pauta de tratamiento claramente recomendable y eficaz para la hepatitis B.

Dado que en general la enfermedad reaparece al suspender los fármacos, la decisión de tratar a un paciente durante largos períodos es difícil. Los problemas de esta opción son el elevado coste de la terapia, la aparición de efectos secundarios o la posibilidad de que el virus se acabe haciendo resistente.

A pesar de todo, "los pacientes con hepatitis B tiene ahora muchas más opciones de tratamiento, más fáciles de administrar y con menos toxicidad que hace diez años. Esto ha ampliado las indicaciones de tratamiento de esta enfermedad para incluir a sujetos con cirrosis descompensada o, incluso, a aquellos que están recibiendo quimioterapia por cáncer", afirma el editorial.

Sin embargo, como las posibles combinaciones de medicamentos son más variadas, aunque ninguna ideal, cada vez es más difícil decidir cuáles son los pacientes que deben ser tratados, con qué fármacos y durante cuánto tiempo. Este es quizás el problema más acuciante que subraya este editorial, que aconseja que a la hora de iniciar una terapia sea cada paciente el que, junto con su médico, tome esta decisión.

"Se han conseguido importantes avances en el tratamiento de la hepatitis B en los últimos diez años. Sin embargo, todavía nos enfrentamos al reto de encontrar una salida al laberinto de las nuevas terapias", concluye la doctora Anna Suk-Fong Lok del centro médico de la universidad de Michigan que firma este comentario.